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La Rinoplastica Secondaria

Naso perfettoChirurgia

La Rinoplastica Secondaria una evenienza spiacevole sempre più frequente

Mi trovavo nel settembre del 1986 a Buenos Aires e Josè Juri, il più famoso chirurgo estetico argentino, uno dei grandi rinoplasti mondiali, mi disse "Grassi di nasi ne dovrebbe parlare solo chi ne ha operati almeno 1.000".

In quel tempo avevo già avuto le mie prime esperienze nella rinoplastica che avevo eseguito per la prima volta nel mese di agosto 1984 quando mi si presentò un giovane con una marcata rinomegalia. Erano tempi in cui nelle cliniche e soprattutto negli ospedali italiani era quasi impossibile fare pratica chirurgica.

In apparenza si insegnava ma nella sostanza si teneva tutto gelosamente custodito. L'anno prima mi ero specializzato a Parma ed ero appena tornato da un soggiorno di 6 mesi in Brasile. Avevo partecipato a moltissimi interventi assieme a grandi maestri quali Ivo Pitanguy e Jorge Ishida. Mi sentivo pronto e mi feci coraggio. Aiutato da una infermiera feci quindi il mio primo naso in una Clinica di Montecatini Alto, dove per tanti anni ho avuto la possibilità di svolgere la mia attività professionale.

 

Tutto andò per il meglio. Il paziente fu felice ed io più di lui. La qualità del risultato mi incoraggiò ed oggi che eseguo rinoplastiche non solo in Toscana ma da diversi anni anche a Milano e Roma comprendo bene le parole di Juri. L'estrema varietà delle problematiche inerenti questo intervento, rivolto di volta in volta ad affrontare tipologie anatomiche diverse, fa sì che spesso non possa bastare l'esperienza di una vita professionale. In realtà questa non è poi così lunga ed il tempo va speso al massimo se non vogliamo restare dei semplici dilettanti. "Semper investigans, numquam perficiens......"

La Rinoplastica estetica è il particolare settore della chirurgia plastica che permette di modellare la piramide nasale. Si tratta di un vero e proprio atto artistico. La sequenza e le modalità dei singoli gesti non seguono infatti uno schema rigido ma come un testo musicale vengono diversamente interpretate a seconda dell'indole e della sensibilità personale del chirurgo. La metodica fu introdotta da John Roe di New York che nel 1887 pubblicò i primi due casi da lui operati per via endonasale.

La metodica fu poi divulgata in tutto il mondo da Jacques Joseph che a Berlino all'inizio del secolo scorso operò migliaia di persone, uomini e donne, soprattutto ebrei, per ridurre le dimensioni del loro naso. Oggi dell'intervento originale, rivolto soprattutto alla rimozione del gibbo osteocartilagineo, molto è ancora rimasto valido. Sono invece cambiate le esigenze e le aspettative dei pazienti che oggi non si accontentano più come un tempo di avere comunque un naso "più piccolo senza la gobba".

La procedura si è dovuta quindi adeguare. Lo strumentario è divenuto più delicato e preciso così da agevolare modifiche sempre più lievi e mirate. Le procedure anestesiologiche si sono anch'esse raffinate ed hanno messo in grado il chirurgo di eseguire con calma assoluta anche i più minimi modellamenti ed il paziente di non avvertire alcun dolore sia durante che dopo l'operazione. Ma soprattutto si è sviluppata e personalizzata la preparazione concettuale del chirurgo. Questi deve acquisire un senso "artistico" delle proporzioni che indirizzi la sua opera verso quei canoni di bellezza ideale senza il rispetto dei quali anche il lavoro tecnicamente più esatto risulta vano.

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Esempio di rinoplastica estetica. Prof. Carlo Grassi"

La rinoplastica non è un semplice lavoro di alto artigianato ma richiede un occhio che sappia individuare le disarmonie più sottili di cui oggi è richiesta la correzione. Questa sensibilità estetica si può apprendere e migliorare ma nasce sicuramente da una predisposizione ed è per questo che non tutti i chirurghi plastici sono in grado di ottenere dei buoni risultati.

Materiali e metodi

Una parte non trascurabile di insuccessi, come notava Micheli-Pellegrini, può conseguire ad anomalie dell'assetto cicatriziale delle componenti anatomiche del naso. Il chirurgo quindi è innocente anche se per il paziente spesso per il medicolegale, ignaro di questi misteri, questo conta poco. Si tratta soprattutto di ispessimenti dovuti allo sviluppo di un eccesso di tessuto cicatriziale tra il bordo anteriore della cartilagine quadrangolare e la copertura cutaneo-pericondrale. Si parla di "bec de corbin o polly-tip" fibrosi o infiammatori. In questi casi se la diagnosi è esatta è utile infiltrare i tessuti con steroidi.

Parlando invece di problemi chirurgici reali, dovuti ad impropria applicazione della tecnica operativa, si tratta per lo più di piccole imperfezioni ed allora basta tornare dallo stesso chirurgo che ha eseguito il primo intervento e fare il necessario ritocco. In genere sono la linea del dorso e la proiezione della punta che non soddisfano del tutto. Purtroppo oggi sono però sempre più frequenti i casi in cui siamo di fronte a risultati del tutto negativi perchè la rinoplastica è stata male impostata e peggio eseguita.

Le imperfezioni, o a seconda dell'entità, deformità possono conseguire alla errata modifica del sostegno osseo o cartilagineo. Una evenienza un tempo piuttosto comune era una eccessiva rimozione delle ossa nasali proprie con insellatura del "bridge".(Figg: ). Oggi l'uso dello scalpello risulta inappropriato in molte rinoplastiche dove l'entità minima della rimozione richiesta impone di utilizzare strumenti più delicati quali una raspa diamantata.

Altre volte invece si ha la situazione opposta e ad una resezione insufficiente consegue un angolo nasofrontale indefinito. Frequenti sono anche gli effetti negativi di una errata esecuzione della osteotomia laterale, alterata nella sua direzione o nel suo livello.Può restare incompleta ed allora ne consegue una insufficiente dislocazione mediale delle ossa nasali. Una deviazione della parte etmoidale del setto passata inosservata e non corretta impedisce una corretta osteotomia. Frequenti pure le deviazioni del dorso nasale per mancato o improprio trattamento di una deviazione del setto osteo-cartilagineo. Una particolare attenzione merita sempre la parte anteriore del vomere e la spina nasale. In questi casi il naso oltre che storto continuerà a respirare male.

Per quanto invece riguarda il sostegno cartilagineo molte inesattezze sono riferibili ad una insufficiente resezione dei margini dorsali delle cartilagini settale e triangolari. Ne consegue una sporgenza al di sopra della punta nasale, "supratrip" vero o scheletrico. Quando si associa anche una mancata rotazione e sollevamento della punta si produce un naso arrotondato e indefinito noto come "bic de corbin"o "becco di pappagallo". Frequente è anche una errata resezione del margine anteriore o distale del setto con eccessiva esposizione delle narici o impropria sporgenza inferiore della columella.

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Esempio di rinoplastica secondaria Prof. Carlo Grassi"

La causa più frequente degli insuccessi della chirurgia estetica del naso deriva comunque da un improprio modellamento delle cartilagini alari.La punta del naso è la parte più delicata che qualifica la qualità del lavoro e la bravura dell'operatore. Spesso resta poco delineata, troppo rotonda e leggermente scesa. Un ritocco è necessario nel 5-10% dei casi. I difetti si verificano soprattutto con le tecniche transcartilaginee o retrograde che non consentono una chiara e precisa visualizzazione. Più sicura è certamente la via anterograda con delivery. In questo caso è inoltre possibile passare rapidamente ad una rinoplastica aperta. Molte volte comunque la persona resta insoddisfatta indipendentemente dalla qualità del lavoro. Esiste infatti un limite alle possibilità di miglioramento. Le persone con pelle grassa, spessa e ricca di ghiandole sebacee non potranno mai ottenere la tanto agognata punta sottile. I tessuti molli del resto non si possono assottigliare perchè alto è il rischio di necrosi,cicatrici indelebili e asimmetrie permanenti.

Discussione

Per avere successo il chirurgo deve innanzitutto comprendere le aspettative e le richieste del paziente. Le persone più diffcili da accontentare sono i soggetti di sesso maschile, belli e vanitosi. L'acronimo "SIMON" ne specifica le caratteristiche: single,immature,male,overexpectent,narcisistic. In loro presenza si deve quindi essere prudenti. Alcuni di loro addirittura potrebbero vivere i loro difetti estetici con senso ipercritico o addirittura distorto.

Quando si rilevino note disestesiche è opportuno prima di passare alla fase operativa ripetere un colloquio ed eventualmente proporre una valutazione psicologica. Vale la pena ricordare a questo proposito i casi di chirurghi uccisi dopo avere operato pazienti con gravi psicosi non diagnosticate. Non sempre è vera la frase di Cocteau " un difetto dell'anima non può essere guarito sul viso, ma un difetto del viso se corretto può far guarire l'anima". Fondamentale è una completa documentazione fotografica perchè sempre più spesso vengono contestate diversità ed asimmetrie preesistenti e non notate prima. La natura quasi mai è del tutto perfetta e le due metà del viso sono quasi sempre diverse. Una particolare importanza viene oggi data dai pazienti alla forma delle narici un tempo assai poco considerate.

Nella passata generazione gli specialisti che sapevano operare il naso non erano molti. Si trattava peraltro di chirurghi la cui attività si svolgeva prevalentemente in ospedale e riguardava problematiche di patologia. Si occupavano della chirurgia estetica solo saltuariamente. Gli sforzi di questi per così dire "pionieri" va quindi comunque apprezzata. La maggior parte dopo alcuni tentativi andati male rinunciava più che per onestà professionale per mancanza di clienti.

La chirurgia estetica perdonava poco anche allora, ancora di meno oggi. Altri più preparati tecnicamente mancavano però di gusto estetico e spesso non riuscivano ad ottenere nasi equilibrati e naturali. Gli errori erano soprattutto di programmazione. Si dava attenzione essenzialmente alla rimozione del gibbo osteocartilagineo, si toglieva la "gobba" e si cercava di ridurre le cartilagini alari così da dare un aspetto più gentile e grazioso al naso. Si abbassava il dorso senza però ridurre la lunghezza del naso e la prominenza della punta. Il risultato era un naso scavato, lungo e sporgente con la punta a "becco".(figg. ). Questi nasi innaturali erano un tempo così frequenti che Walt Disney li prese a modello per il personaggio di Medusa nel cartoon Bianca e Bernie.

Il naso a trampolino da sci "ski jump nose", si vede ancora e configura una parte discreta delle richeste di rinoplastica secondaria. La situazione è oggi migliorata, perchè sono più numerosi coloro che si occupano specificatamente di chirurgia estetica. Il proliferare di presunti specialisti ha però creato tutta una serie di problematiche di maggiore rilevanza estetica e funzionale. Oltretutto oggi le richieste e le pretese sono maggiori ed il chirurgo è spesso costretto a riduzioni più importanti con manipolazioni più invasive. L'errore più frequente oggi non è più quindi legato a poco senso estetico ma alla volontà di raggiungere un risultato più brillante.

Il chirurgo estetico se consapevole che il suo bagaglio tecnico non è elevato dovrebbe accontentarsi di eseguire una riduzione conservativa ed equilibrata cercando di salvaguardare la funzione. Indebolire troppo il sostegno osteo-cartilagineo alla ricerca del tanto sognato "nasino" porta spesso ad effetti caricaturali. Anche qui Walt Disney ha immortalato nei tratti di Crudelia DeMont, la cattiva della carica dei 101, questi esempi di mal-practice. Un naso troppo piccolo con il dorso infossato, la punta ritta e le narici evidenti, "pig's snut", ridicolo. I difetti di un eccessivo indebolimento del sostegno nasale sono oltretutto destinati ad accentuarsi negli anni per l'assottigliarsi dei tessuti cutanei.

Passando rapidamente alle linee guida della correzione chirugica la prima cosa da fare è una corretta diagnosi del problema da correggere. Lo studio delle immagini digitali al computer può essere utile. E' importante visionare la descrizione dettagliata dell'intervento ma questa spesso manca o non è reperibile. Un qualche aiuto può venire dallo studio mediante TAC delle strutture nasali. Ogni correzione va eseguita quando i processi di riparazione tessutale si sono ultimati, cosa che generalmente richiede un anno. Ogni atto chirurgico deve essere programmato con la massima precisione possibile. Gli scollamenti tessutali devono essere i minimi indispensabili.

La via chirurgica è di preferenza quella aperta , open rynoplasty, che permette una visualizzazione più diretta delle strutture da correggere. Spesso si tratta di vere e proprie rinoplastiche ricostruttive che rimettano in equilibrio le varie componenti nasali recuperando le parti rimosse in eccesso (Figg.). E' quindi necessario poter disporre di materiali autoplastici da poter innestare. Generalmente si usa la cartilagine del setto nasale o in sua alternativa quella del padiglione auricolare. Più di rado si deve ricorrere come ultima possibilità alla cartilagine costale. Utile la fascia temporale. Meno usati perchè meno sicuri i materiali alloplastici, preferibilmente in politetrafluoroetilene(goro-tex) o idrossiapatite. Da escludere gli impianti di silicone. Nella nostra casistica la rinoplastica secondaria occupa oggi un posto sempre più importante: circa il 30% dei nasi che operiamo hanno già avuto un intervento.

A cura di Prof. Carlo Grassi Montecatini Terme - www.drgrassichirurgiaestetica.it

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