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Cellulite nuovi orientamenti terapeutici

Donna sedere con celluliteNovità

La cosidetta cellulite* nuovi orientamenti diagnostici e terapeutici - prima parte

Forse la Medicina Estetica nasce proprio per combattere il più noto tra gli inestetismi, la cosiddetta "cellulite" anche se poi, con gli anni, allarga i suoi orientamenti a "tutto campo" e diventa una Medicina preventiva per eccellenza volta a migliorare la qualità della vita di ognuno di noi. La stessa Mesoterapia è una metodica della Medicina Estetica diventata famosa proprio in quanto impiegata nella "lotta" contro la "cellulite", anche se nasce per tutt'altre indicazioni.


Ma che cos'è la cellulite*?

Ebbene, nonostante questo termine coniato in Francia agli inizi del '900 sia del tutto improprio da un punto di vista istopatologico per definire la condizione in oggetto, è stato in parte definitivamente accettato dalla gente ed anche da diversi medici in quanto la sua diffusione risulta, direi, ormai universale (N.B. compare anche nei testi scientifici in lingua inglese "cellulitis"). Generalmente col termine "cellulite" viene identificata una particolare condizione morfologica, spesso ritenuta antiestetica e che costituisce il cruccio di numerose donne che presentano accumuli volumetrici della regione trocanterica e sottotrocanterica con particolari cosce a "cavallerizza" e pelle con numerosi avvallamenti (cute a "buccia d'arancia", cute a “trapunta”).

In realtà dobbiamo distinguere bene quattro differenti quadri clinici che possono essere responsabili dell'aspetto suddetto, ma che devono essere debitamente divisi:

1° Accentuazione del preesistente Habitus Ginoide

2° Ipotonia muscolare ed in particolare dei muscoli glutei

3° Pannicolopatia Edemato Fibro Sclerotica (P.E.F.S.)

4° Eccesso di Adiposità Localizzata (A.L.).

Quindi nella visita di Medicina Estetica, quando alla nostra osservazione arrivano pazienti che lamentano gli antiestetici "cuscinetti", dobbiamo giungere ad una corretta diagnosi differenziale che, avendo distinto i suddetti quadri clinici, dia poi le giuste indicazioni terapeutiche.

*inestetismi della cellulite.

donna in costume mano su sedere1° Accentuazione del preesistente Habitus Ginoide

L'Habitus, ossia la conformazione, la costituzione morfologica umana, può essere classificato in androide, tipico dell'uomo e che vede una distribuzione del tessuto adiposo prevalentemente a carico della metà superiore del corpo, ed in ginoide, tipico della donna e che vede una distribuzione del tessuto adiposo prevalentemente a carico della metà inferiore del corpo accanto ad una accentuazione della struttura ossea del bacino rispetto alle spalle. Con ancora maggiore precisione Sjomstrom nel 1985 ha definito una costituzione o Habitus ginoide quella che vede una predominanza del grasso al di sotto della linea ombelico-disco L4-L5 e che nella donna rappresenta in media il 54% del grasso totale.

Questo è vero in linea di massima dal momento che anche tra donne può esistere una distribuzione del tessuto adiposo prevalentemente di tipo androide o ginoide. Secondo Pinkus le differenze macroscopiche del rivestimento esterno del corpo dipendono essenzialmente dalle modalità di distribuzione del grasso, nel senso che il sesso maschile presenta una distribuzione più uniforme e diffusa, mentre in quello femminile vi sono concentrazioni elettive in determinate zone. Garn fa inoltre rilevare che nel sesso femminile prevale l'accumulo "esterno" di lipidi (tessuto adiposo sottocutaneo), cioè nel pannicolo adiposo, invece il sesso maschile mostra una selettiva preferenza per l'incremento della quota di grasso intorno agli organi interni (tessuto adiposo viscerale).

In letteratura sono riportati diversi tentativi di classificazione e di definizione morfologico-strutturale:

Bayer parla di tipi "Diana", "Venere", "Rubens" e "Amazzone", ricorrendo alle arti figurative per un immediato inquadramento della situazione contingente.

Skerlj distingue tra un "Typus feminius normalis", un "Typus subtrochantericus" dove l'accumulo di grasso si manifesta a calzoni di cavallerizza, un "Typus superior" con prevelenza dell'abnorme deposizione di grasso nelle parti superiori del corpo ed infine un "Typus inferior" con accumulo in quelle inferiori; distingue inoltre un "Typus steatomammalis" ed un "Typus steatopygicus", caratterizzati dall'accumulo di grasso rispettivamente nelle regioni mammaria e glutea.

Sigaud, affermando che “la forma dell’uomo si modella sopra gli ambienti che lo circondano”, distingueva un tipo digestivo, un tipo respiratorio, un tipo muscolare ed un tipo cerebrale. Sheldon diversificava in base alla natura embriologica un tipo endomorfo, un tipo ectomorfo ed un tipo mesomorfo.

Per Clauser la distribuzione delle masse di grasso varia con l'età, scendendo da sedi craniali a sedi caudali; è un fatto accertato che, a partire dai 30 anni, si hanno modificazioni dei vasi sanguigni del sottocutaneo, ma è altresì vero che la donna in menopausa presenta una ridistribuzione del tessuto adiposo di tipo androide.

E' bene ricordare che le diverse valutazioni strutturali prendono in esame la distribuzione del tessuto adiposo perchè è proprio della morfologia scheletrica di tipo ginoide un accumulo di grasso nella regione trocanterica anche in donne molto magre che hanno quindi un ridottissimo pannicolo adiposo sottocutaneo.

Bahners ritiene che ci sia una predisposizione genetica determinante il tipo elettivo di distribuzione di accumuli di grasso, indipendentemente dal fatto che vi sia o meno una adiposità. Infine Brian ha classificato un tipo longilineo, un tipo mediolineo ed un tipo brevilineo e per ciascuno ha distinto la variante armonica da quella disarmonica e da quella cosiddetta displastica. Queste differenze possono essere influenzate oltre che da fattori genetici ed ormonali - il tessuto adiposo della regione trocanterica è specificatamente regolato dagli ormoni sessuali femminili- anche da condizioni climatiche, etniche e geografiche (silhouette anglosassone/silhouette mediterranea).

 

Anche la cultura, il grado di civilizzazione e di benessere hanno potuto influenzare nel tempo certi paradigmi. Nella cultura attualmente dominante in Europa e in Nord America la grassezza è rifiutata, mentre in numerose altre società il sovrappeso e l'abbondanza di certe forme sono requisiti essenziali di bellezza. Non è escluso che questi ideali di bellezza, che si traducono in scelte sessuali, abbiano un remoto riferimento alla fecondità. D'altro canto l'eccesso di adiposità glutea e crurale non è altro che l'accentuazione del dimorfismo sessuale tipico della razza umana. Anche fattori razziali e genetici sono implicati nella spiegazione di tale dimorfismo.

I fattori razziali sono particolarmente evidenti in alcune etnie africane dove le donne (Boscimane e Ottentotte) hanno accumuli di adipe alle natiche e alla radice delle cosce che simulano masse lipomatose. I fattori genetici sono evidenziati dalla occorrenza familiare in più membri di diverse generazioni di "silhouette" determinate anche dalla localizzazione dei depositi di grasso. Ripeto come sia importante non dimenticare differenze interindividuali e individuali considerevoli di sensibilità allo stile di vita e all'ambiente; tali differenze possono spiegarci come in ambito europeo possano esistere figure strutturalmente opposte (silhouette anglosassone/silhouette mediterranea). A questo proposito è interessante considerare i dati scaturiti da uno studio prezioso quanto unico nel suo genere, fatto nel 1988 su un gruppo di circa 450 donne selezionate dal nord a sud dell'Europa per valutare la possibile correlazione tra distribuzione del tessuto adiposo e fattori di rischio cardiovascolare.

In questo studio sono state prese in esame tutte donne di 38 anni selezionate in cinque diverse città europee ed in particolare:

  • Ede (Olanda)
  • Varsavia (Polonia)
  • Gotheborg (Svezia)
  • Verona (Nord Italia)
  • Afragola (Sud Italia)

Sono state quindi diversificate cinque popolazioni femminili campione per Nord Europa (Svezia), Est Europa (Polonia), Centro Europa (Olanda e Nord Italia) e Sud Europa (Afragola). Questi soggetti sono stati oggetto di valutazioni e di misurazioni antropometriche ed in particolare: peso, altezza, BMI, plicometria (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca, mesogastrica o paraombelicale e ipogastrica), inoltre sono state misurate circonferenze nel soggetto in stazione eretta (dopo aver completato la espirazione), del petto, della vita, dei fianchi e delle cosce.

I dati scaturiti da questo studio, come ho detto, unico nel suo genere in quanto a numero di soggetti esaminati (gli unici due studi di questo tipo sono stati fatti in USA per mettere a confronto soggetti diabetici con non diabetici in un piccolo gruppo di appena 33 donne senza procedere a tutte le misurazioni di cui parlavo prima) sono molto interessanti per affermare, dati alla mano, come esistano notevoli differenze di struttura anche tra le diverse popolazioni europee. Infatti, scaturisce come le donne di Afragola, un paesino vicino Napoli, presentino una statura più bassa, un BMI più elevato e soprattutto una circonferenza dei fianchi sensibilmente superiore a quella delle altre popolazioni femminili europee.

E' altresì interessante considerare come queste differenze esistano anche a proposito dei fattori di rischio cardiovascolare in quanto lo studio mette in evidenza che le donne sud europee o mediterranee accanto ad una silhouette meno longilinea e più marcatamente ginoide rispetto alle altre popolazioni femminili presentino valori di colesterolo totale e di trigliceridi più bassi nonché di HDL più elevati. Tutto ciò è di per sé indicativo delle differenze alimentari oltre che socio-economico culturali che possono magari rendere più evidenti certe conformazioni.

Questo significa che è più facile trovare tra la popolazione femminile di Afragola donne in sovrappeso, indipendentemente dall'Habitus, rispetto a quelle di Varsavia e ciò in diretta relazione con l'alimentazione influenzata sia dalla qualità del cibo e soprattutto dal fatto che le donne del sud, almeno fino ad alcuni anni fa, conducevano una vita meno dinamica e più portata ad un frequente contatto con il cibo. Da ciò si evince che donne che presentano già strutturalmente un Habitus ginoide e che sono brevilinee, all'aumentare del BMI modificano in maniera ancora più evidente la loro silhouette.

Posso affermare, però, che non esiste un Habitus migliore di un altro. Ogni struttura corporea, infatti, ha di per sé caratteristiche potenzialmente favorevoli o sfavorevoli. Ciascun individuo dovrebbe cercare di mantenere un equilibrio psicofisico che tenda ad avvicinarsi a ciò che di meglio può ottenere che è poi anche il compito principale della Medicina Estetica. Possono, dunque, essere differenti le strutture che morfologicamente distinguono ognuno di noi. Nel primo quadro clinico, quindi, possiamo avere una accentuazione eccessiva dell'Habitus Ginoide dove un diametro bitrocanterico risulta molto superiore al diametro biomerale. In questo caso non è necessaria alcuna terapia ma, accanto ad un corretto inquadramento delle abitudini di vita, sarà importante un' attività fisica specifica per i muscoli della parte superiore del corpo ed in particolare per quelli delle spalle e delle braccia che favorisca l'aumento di volume di queste zone riarmonizzando così una disarmonia manifesta.

2° Ipotonia muscolare dei muscoli glutei

In questo caso possiamo avere un quadro che mette in evidenza i cosiddetti "cuscinetti" senza che vi sia alcuna alterazione a carico dei tessuti della zona trocanterica; sarà causato da una "caduta" per gravità del tessuto adiposo dovuta ad una mancanza di sostegno da parte dei muscoli glutei. L'intervento terapeutico dovrà essere impostato a ripristinare il mancato "sostegno", tonificando i muscoli glutei, procedendo dapprima ad ottenere un trofismo e successivamente una ipertrofia tale da costituire un' impalcatura di sostegno.

Questo è possibile mettendo in atto un corretto programma di attività fisica mirata, con un'alimentazione adeguata (che apporti un giusto quantitativo di proteine), affiancata, se necessario, da specifiche integrazioni, ma soprattutto attraverso l'elettrostimolazione muscolare che preveda uno specifico protocollo di lavoro per ottenere il trofismo prima e l'ipertrofia poi. Vengono utilizzate apparecchiature di tipo professionale che siano in grado di produrre un'adeguata contrazione del muscolo interessato, utilizzando correnti elettriche di tipo quadro o correnti di Coz (più dolci rispetto alle precedenti).

Una volta posizionati gli elettrodi (ce ne sono di diversi tipi: da quelli adesivi a quelli a gel di contatto a quelli più classici imbevuti d'acqua) sui capi muscolari dei muscoli interessati, si procede alla stimolazione con contrazioni muscolari di durata progressivamente maggiore da 1 a 8 secondi e con pause di tempo doppio rispetto al tempo di contrazione. Questo programma prevede frequenze di almeno due o tre applicazioni alla settimana di circa un'ora ciascuna per un periodo variabile dalle quattro alle otto settimane a seconda delle condizioni del muscolo e, ricordo, ci servirà a dare trofismo, non ipertrofia.

mani premono celluliteL'ipertrofia muscolare, che servirà a dare un sostegno definitivo al muscolo, ma che comporterà anche danni strutturali a livello delle fibre muscolari (fibrosi da microlesioni) potrà essere ottenuta successivamente al primo periodo di terapia modificando la durata del tempo di contrazione (qui superiore agli otto secondi) e le pause (qui dimezzate rispetto al tempo di contrazione). A seconda delle condizioni preesistenti del muscolo, la durata della terapia per l'ipertrofia andrà dalle 3 alle 6 settimane con la stessa frequenza settimanale e la stessa durata.

Il mantenimento del tono muscolare sarà poi garantito dal proseguimento della corretta attività fisica nonché da un possibile programma di richiamo con elettrostimolazione, magari periodicamente, ma sempre con gli stessi principi terapeutici enunciati precedentemente. Naturalmente tutto ciò richiede un notevole impegno di tempo, ma ritengo che risultati apprezzabili possano essere ottenuti seguendo il suddetto protocollo e che le cosiddette terapie "fai da te" possano essere utili in qualche modo solo nell'ultima parte del programma (mantenimento) dopo un attento monitoraggio da parte del Medico sulla base della risposta biologica ottenuta.

3° P.E.F.S. Pannicolopatia Edemato Fibro Sclerotica

E’ questo il quadro caratteristico responsabile della classica pelle a “buccia d’arancia” , quello che molti, impropriamente, definiscono “Cellulite” o “Cellulite vera”. La definizione di P.E.F.S. è stata coniata da S.B. Curri dopo un lungo e attento studio ultrastrutturale del tessuto sottocutaneo (modificazioni del microcircolo e del tessuto connettivo). Lo stesso Curri più volte ribadiva come il termine di “Cellulite” fosse proprio da cancellare perché sbagliato e fuorviante nel definire questa isto-angio-patia dove il primum movens è rappresentato da alterazioni del microcircolo che finiscono per produrre danni a catena anche a livello del tessuto adiposo. In realtà recenti studi con risonanza magnetica, mettono in evidenza come il tessuto adiposo interessato da tale affezione subisca delle profonde modificazioni forse addirittura contemporaneamente al danno vascolare, il che mi suggerisce di proporre un termine forse ancora più indicato: Adipocitòsi.

P.E.F.S. - Fattori Predisponenti

  • Razza occidentale
  • Ereditarietà
  • Scarsa componente muscolare

P.E.F.S. - Fattori Scatenanti

  • Difetti posturali e difetti dell’appoggio plantare
  • Prolungata stazione eretta
  • Dieta ipoproteica, ipovitaminica, ipercalorica e povera di fibre
  • Impiego di vasodilatatori periferici, calcioantagonisti, anticoncezionali
  • Vita sedentaria
  • Gravidanza
  • Cattive abitudini: gambe vicino a fonti di calore, gambe flesse per diverse ore, uso di calzature e di abbigliamento non idonei, bagni in vasca con acqua a più di 30°, prolungate esposizioni al abbronzatura-duratura-protezione-raggi-uv-idratare-pelle.html">sole a gambe coperte

Sulla base degli studi di Curri è stato possibile distinguere 4 stadi evolutivi della P.E.F.S. ed in particolare:

  • I stadio = edema
  • II stadio = sclerosi
  • III stadio = fibrosi e fibrosclerosi con micronoduli
  • IV stadio = epatizzazione e sovvertimento strutturale con macronoduli.

Istologia della P.E.F.S.

1° stadio

  • Edema e lipoedema
  • Dissociazione adipocitaria
  • Ectasie capillaro-venulari
  • Microaneurismi
  • Stasi microcircolatoria

2° stadio

  • Manifestazioni abiotrofico-regressive degli adipociti
  • Microangiopatia cutanea ed ipodermica
  • Dilatazione massiva dei microvasi e delle venule
  • Sclerosi dei dispositivi di blocco
  • Ipossidazione distrettuale
  • Microemorragie

3° stadio

  • Dissociazione e rarefazione adipocitaria
  • Incapsulamento degli adipociti degenerati in MICRONODULI
  • Scompaginamento del confine dermo-epidermico
  • Iniziale sclerosi del connettivo dermico
  • Massive ectasie capillaro-venulari
  • Microaneurismi e microemorragie diffuse

4° stadio

  • Scomparsa della tipica lobulazione adipocitaria
  • Macronoduli incapsulati da tralci connettivali
  • Liposclerosi diffusa
  • Microvaricosità venulo-venose
  • Diffusa stasi microcircolatoria

Esame obiettivo della P.E.F.S.

1° stadio

  • Aumento della pastosità cutanea
  • Riduzione dell’elasticità
  • Aumento della placabilità
  • Ipotermia distrettuale
  • Pinch test negativo

2° stadio

  • Accentuazione di tutte le caratteristiche del 1° stadio
  • Pinch test negativo

3° stadio

  • Pelle a “buccia d’arancia”
  • Fine-granulia dei piani profondi alla palpazione
  • Elasticità ridotta con aree di flaccidità cutanea
  • Pinch test talvolta positivo

4° stadio

  • Cute a “trapunta”
  • Pallore zonale
  • Flaccidità
  • Abnorme placabilità
  • Pinch test positivo

Oltre ad un attento esame obiettivo è' possibile distinguere i quattro stadi dapprima con un'indagine utile come screening di base, ma alquanto imprecisa (termografia da contatto) e poi con ecografia dei tessuti molli attraverso la quale distinguere i diversi aspetti del sottocutaneo. Utile però poi risulta uno studio con videocapillaroscopia per mettere in evidenza gli aspetti del microcircolo. Potremmo lavorare meglio quando gli stadi non saranno troppo avanzati (I e II stadio), utilizzando terapie che tendano a migliorare gli scambi microcircolatori e a ridurre l'edema come ad esempio Mesoterapia flebotonica, antiedemigena e soprattutto la Carbossiterapia.

Diversamente (III e IV stadio) il nostro intervento sarà impostato a ridurre la fibrosi (Mesoterapia fibrinolitica ed eventualmente US 3MHz) e quindi a migliorare un quadro clinico che, ahimè, è ormai in parte irreversibile. Utile si è dimostrata l'Endermologie TM; importantissimo supporto alle terapie mediche risulta il Drenaggio Linfatico Manuale (sec. Vodder o Ledùc) ed in particolare quello che veda l’utilizzo di estratto di meliloto (ricco in cumarina) disciolto in crema base o olio essenziale di cipresso (diluito 1/100 in olio di vinacciolo) per la sua notevole azione sul microcircolo, il P.R.A.L.D. nonché presidi termali. Senza alcun senso, a mio avviso, la liposuzione o altre metodiche lipoclasiche, indicate invece nelle adiposità localizzate.

 

4° Eccesso di Adiposità Localizzata

  • Iperplastica (prepubere)
  • Ipertrofica (iperinsulinemica)
  • Mista

Alcune zone del nostro corpo anatomicamente sono più facilmente prede di accumuli adiposi. Sappiamo che nell'Habitus Ginoide le zone deputate ad ospitare maggiori quantità di grasso sono quella addominale, quella trocanterica ed anche quella del terzo inferiore mediale di coscia subito sopra il ginocchio. Anche qui con un'attenta ecografia dei tessuti molli saremo in grado di "vedere" se si tratta realmente di un accumulo adiposo oppure di P.E.F.S. e di che entità sarà lo spessore del grasso presente. A seconda delle dimensioni di tale spessore potremo decidere se ricorrere direttamente a terapie chirurgiche (ad esempio Liposuzione) oppure mediche. La terapia medica potrà essere impostata a ridurre il tessuto adiposo con metodiche di tipo lipolitico (riduzione volumetrica dell'adipocita) come ad esempio la Emulsiolipolisi ultrasonica, l'Elettrolipolisi o metodiche di tipo lipoclasico (rottura dell'adipocita) come ad esempio l'Ossigenoterapia, l'ILCUS.

Spesso metodiche lipolitiche e lipoclasiche possono essere associate. Va da se che in ogni caso la valutazione iniziale fatta durante la visita comporterà comunque una corretta indicazione alimentare indipendentemente dal fatto che ci si trovi di fronte a soggetti in soprappeso o in normopeso.Chiaramente soggetti in terapia dimagrante potranno presentare una riduzione del tessuto adiposo localizzato più marcata se sottoposti contemporaneamente ad alcune tra le metodiche sopramenzionate (ad esempio Carbossiterapia, Ossigenoterapia) che, aumentando la quota di ossigeno disponibile, renderanno facilitati i processi di beta-ossidazione

A cura del Prof. Gianluigi Bertuzzi

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